Os casos de fraudes contra planos de saúde têm aparecido com frequência nas manchetes dos jornais. Grandes empresas têm constatado e tomado providências quanto ao uso indevido do benefício do reembolso, que pode acarretar prejuízo financeiro na casa dos milhões de reais. Foi o que aconteceu, por exemplo, com o Itaú e o Grupo CCR.
No total, quase 200 funcionários foram demitidos nas duas empresas, após investigações internas terem descoberto irregularidades em pedidos de reembolsos, como a cobrança por procedimentos não realizados e superfaturados e, ainda, em nome de clínicas de fachada. Ambos os casos ganharam repercussão na mídia.
Não apenas as empresas estão agindo contra os recentes casos de fraudes, mas principalmente as seguradoras estão reforçando seu esquema de segurança. Em 2022, por exemplo, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) preparou uma cartilha sobre prevenção de fraudes em boleto. Além disso, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) formalizou denúncia ao Ministério Público de São Paulo de um possível esquema de fraudes.
Vale mencionar que a fraude cometida por um trabalhador pode acarretar consequências graves, como a suspensão ou a rescisão do contrato por justa causa, ficando à cargo da empresa decidir o que será feito. Além disso, ele também pode enfrentar consequências criminais e ser obrigado a devolver o valor recebido de forma ilegal.
Como evitar fraudes em pedidos de reembolso
Em vista desse cenário de aumento de casos de fraudes, os planos de saúde têm adotado uma postura mais cautelosa. O tempo de processamento da solicitação de reembolso pode demorar mais do que o habitual, além disso, documentos extras podem ser solicitados.
Do lado do beneficiário, é preciso igualmente estar atento para não praticar a fraude sem saber. Para a solicitação de reembolso, é necessário verificar junto à operadora do plano de saúde se este benefício é oferecido. Em muitos casos, é possível realizar essa consulta pelo aplicativo, assim como pedir uma prévia do valor a ser reembolsado.
O reembolso é a compensação das despesas médicas, abrangendo consultas, exames e outros procedimentos definidos em contrato. Ele só pode ser solicitado se o procedimento em questão for efetivamente realizado e pago.
Além disso, é fundamental verificar a credibilidade da instituição onde o procedimento foi realizado. É importante ressaltar que os clientes não devem compartilhar suas informações de login e senha (que são de caráter pessoal e intransferível) com os prestadores de serviços (Hospitais, Clínicas, Laboratórios, entre outros) e o reembolso só deve ser solicitado pelo titular do plano, após pagamento do serviço. Fique atento, pois os prestadores não podem solicitar reembolso em nome dos clientes.
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